Abstaffelung

Den Begriff "Abstaffelung" sieht das GKV-VStG nicht mehr vor. Hierbei handelt es sich um eine mögliche Maßnahme der Selbstverwaltung zur Mengensteuerung, die sich auf die Höhe der Vergütung ärztlicher Leistungen auswirkt. Sie bezieht sich entweder auf die vom Arzt abgerechneten Fallzahlen (Anzahl der behandelten Patientinnen und Patienten) oder auf die abgerechneten ärztlichen Leistungen. Durch Anwendung einer Abstaffelungsreglung werden die Fälle oder Leistungen nur bis zu einer bestimmten, in Vergütungsregelungen (z.B. Honorarverteilungsmaßstab) festgelegten Grenze in voller Höhe dem Arzt vergütet; bei Überschreitung dieser Grenze werden alle darüber hinausgehenden Fälle bzw. Leistungen reduziert (abgestaffelt) dem Arzt vergütet.

Hintergrund: Die Vergütung zusätzlicher Leistungen, die nicht vom medizinisch notwendigen Behandlungsbedarf umfasst sind (z.B. Mehrleistungen aufgrund einer übermäßigen Ausdehnung der ärztlichen Tätigkeit), soll vermieden werden. Deshalb bleibt es auch künftig bei einer Mengensteuerung, für die die Kassenärztliche Vereinigung in eigener Verantwortung im Benehmen mit den Krankenkassen einen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) festlegt. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) wird der Kassenärztlichen Vereinigung vorgegeben, die Ärztinnen und Ärzte in ländlichen Gebieten von Abstaffelungsmaßnahmen auszunehmen. Denn im Vergleich zu ihren Kollegen in den Städten müssen sie wegen der dort niedrigeren Ärztedichte und damit verbundenen Versorgungsengpässen mehr Patienten in ihren Praxen betreuen.

Bedarfsplanung

Die Bedarfsplanung war ursprünglich ein Instrument, das Anfang der 1990er Jahre für die ärztliche Versorgung eingeführt wurde, um angesichts der hohen Ärztezahl eine Überversorgung zu verhindern. Das funktionierte so: Zu einem bestimmten Stichtag (für die alten Bundesländer der 31.12.1990) wurde das Verhältnis zwischen Einwohner- und Arztzahl ermittelt. Die so ermittelte Verhältniszahl gilt als Richtwert für die Beurteilung der jeweiligen aktuellen Versorgungslage. Die sogenannten Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen steuern die Niederlassungen entsprechend. Bei Überversorgung ordnen sie Zulassungsbeschränkungen an. Bei drohender oder bereits eingetretener Unterversorgung  treffen sie entsprechende Beschlüsse, aufgrund dessen entsprechende Sicherstellungsmaßnahmen eingeleitet werden können (z. B. die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen an Vertragsärzte).

Inzwischen hat sich die Situation verändert. Mit der Bedarfsplanung muss nun nicht mehr nur Überversorgung reguliert, sondern insbesondere in strukturschwachen Regionen auch eine Unterversorgung abgewandt werden. Darum werden mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz die Instrumente der Bedarfsplanung stärker regionalisiert und flexibilisiert. Anstelle starrer zentraler Vorgaben sollen Regelungen gelten, die stärker auf die Bedingungen vor Ort eingehen.

Bewertungsausschuss

Der Bewertungsausschuss legt die Rahmenbedingungen für die vertragsärztliche Vergütung fest. Er ist, wie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), eine Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung. Der Bewertungsausschuss ist paritätisch besetzt mit jeweils drei Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes. Seine Hauptaufgabe ist es, den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zu erstellen. Dieser stellt die Abrechnungsgrundlage für vertragsärztliche Leistungen im Rahmen der GKV dar. Darüber hinaus passt der Bewertungsausschuss auch den bundesweit geltenden Orientierungswert an, als Grundlage für die Vereinbarung regionaler Gebührenordnungen mit Euro-Preisen.

In den Aufgabenbereich des Bewertungsausschusses fällt es zudem, Empfehlungen und Vorgaben insbesondere zur regionalen Vereinbarung über die Anpassung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen aufgrund von Veränderungen der Morbiditätsstruktur der Versicherten zu beschließen. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz verändern sich die Kompetenzen des Bewertungsausschusses auch dahingehend, dass er künftig nicht mehr zentral bestimmt, wie die Gesamtvergütung zwischen Haus- und Fachärzten aufgeteilt wird. Dafür sind nun die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) eigenverantwortlich zuständig. Diese legen jeweils den in der KV anzuwendenden Honorarverteilungsmaßstab im Benehmen mit den Krankenkassen fest. Damit können regionale Gegebenheiten besser berücksichtigt werden. So soll das Honorar unter den Ärzten gerechter verteilt werden.

Eine neue Aufgabe für den Bewertungsausschuss ist die Festlegung, in welchem Umfang im Rahmen des EBM definierte ambulante ärztliche Leistungen auch via Telemedizin erbracht werden können (s. dort).

Delegation ärztlicher Leistungen

Nicht alle Diagnostik- und Behandlungsmaßnahmen müssen von einem Arzt vorgenommen werden. Bestimmte Tätigkeiten, zum Beispiel Blutdruckmessen oder Verbände wechseln, können auch unter Anleitung eines Arztes durch andere Gesundheitsberufe wie zum Beispiel durch nicht-ärztliche Praxisassistenten erfolgen. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz erhalten die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband den Auftrag, eine Liste von delegierbaren ärztlichen Leistungen zu erarbeiten.  Mit der Maßnahme sollen insbesondere Ärzte in unterversorgten Regionen entlastet werden. Damit können z.B. Hausbesuche mit langen Fahrtzeiten reduziert werden, so dass dem Arzt mehr Zeit für die Sprechstunde bleibt.

EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab)

Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist die Grundlage für die Abrechnung sämtlicher vertragsärztlicher Leistungen. Der bundesweit geltende EBM wird erstellt vom Bewertungsausschuss (s. dort), der sich aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes zusammensetzt.

Als Gebührenordnung definiert der EBM den Inhalt aller abrechnungsfähigen vertragsärztlichen Leistungen. Dieser Katalog der abrechnungsfähigen Leistungen ist abschließend, d. h. Leistungen, die dort nicht gelistet sind, kann die Ärztin bzw. der Arzt nicht zulasten der GKV abrechnen. Der Wert einer Leistung wird dabei jeweils über eine bestimmte Anzahl von Punkten ausgedrückt. Ab Januar 2009 gilt der sog. Euro-EBM. Die Bewertung der Leistungen (Preis) ist in den regionalen Euro-Gebührenordnungen in Euro ausgewiesen.

Der Euro-Preis der Leistungen wird auf Grundlage des Orientierungswertes jährlich neu von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den gesetzlichen Krankenkassen vereinbart. Er liegt bei ungefähr 3,5 Cent pro Punkt. Der tatsächliche regionale Punktwert kann abweichend vom Orientierungswert vereinbart werden, um regional unterschiedlichen Kosten- und Versorgungsstrukturen, zum Beispiel einer geringeren Hausarztdichte, Rechnung zu tragen (s. Vergütung).

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wird der Grad der Pauschalierung zurückgenommen, damit die so genannten besonders förderungswürdigen Einzelleistungen und Leistungskomplexe berücksichtigt werden können. Um die Inanspruchnahme und den Behandlungsbedarf entsprechend der Morbidität sachgerechter abbilden zu können und Fehlanreize zu vermeiden, sollen die Pauschalen zudem nach "neuen" und "bereits in der Praxis behandelten Patienten" sowie nach dem Schweregrad der Erkrankung differenziert werden. Damit werden Leistungsgerechtigkeit und Transparenz im Vergütungssystem gestärkt.

Eigeneinrichtungen

Finden sich z.B. in einer strukturschwachen Region keine Ärzte, die eine Praxis eröffnen oder übernehmen wollen, können Kassenärztliche Vereinigungen sogenannte Eigeneinrichtungen gründen. Diese Möglichkeit, die schon heute besteht, wird künftig durch eine Verbesserung der Rechtsgrundlage für die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinfacht: Es wird klargestellt, dass die in Eigeneinrichtungen erbrachten Leistungen aus der Gesamtvergütung der ambulanten ärztlichen Versorgung finanziert werden und nicht aus den Verwaltungskosten der Kassenärztlichen Vereinigung. In begründeten Ausnahmefällen und mit Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung können auch Kommunen Eigeneinrichtungen betreiben. Für Ärzte haben Eigeneinrichtungen den Vorteil, dass sie in einem Angestelltenverhältnis arbeiten können und nicht das wirtschaftliche Risiko eingehen müssen, eine eigene Praxis zu eröffnen.

Ermächtigung zur ambulanten Versorgung

Um in nicht ausreichend versorgten Gebieten eine bessere Versorgung für die Patienten sicherzustellen, können z.B. Krankenhäuser zur Erbringung ambulanter Leistungen ermächtigt werden und über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen. Voraussetzung hierfür: Der Landesausschuss für das Gebiet, in dem das Krankenhaus liegt, muss einen entsprechenden Versorgungsbedarf feststellen. Die schon bestehende Möglichkeit, dass Krankenhausärzte bei einem entsprechenden Versorgungsbedarf an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, wird mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz auf Ärzte in Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen ausgeweitet.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt der Gesetzgeber die Rahmenbedingungen für die Ausgestaltung der medizinischen Versorgung vor. Die Einzelheiten werden von der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen festgelegt. Wichtigstes Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Er besteht aus drei unparteiischen Mitgliedern sowie aus Vertretern der Vertragsärzteschaft, der Vertragszahnärzteschaft, der gesetzlichen Krankenkassen und der Krankenhäuser. Vertreter von Patientenorganisationen nehmen an den Sitzungen aller Gremien des G-BA teil. Sie haben ein Mitberatungs- und Antragsrecht.

Hauptaufgabe des G-BA ist es, in Richtlinien die Inhalte der Versorgung näher zu bestimmen und zu entscheiden, welche Leistungen von der GKV gezahlt werden. Damit erfüllt der G-BA seinen gesetzlichen Auftrag, dafür zu sorgen, dass alle Patienten gut versorgt werden können und vom medizinischen Fortschritt profitieren. Zugleich dienen seine Richtlinien der Gewährleistung, dass die Versorgung wirtschaftlich erfolgt und der Versichertengemeinschaft keine unnötigen Kosten entstehen.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz werden die Strukturen des G-BA weiterentwickelt. Um Neutralität und Unabhängigkeit der unparteiischen Mitglieder des G-BA zu stärken, bekommt der Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages dien Möglichkeit, die Kandidaten zu befragen und ihrer Berufung durch die Trägerorganisationen zu widersprechen, wenn er die Unabhängigkeit oder die Unparteilichkeit einer vorgeschlagenen Person als nicht gewährleistet ansieht.

Außerdem wird die Stimmverteilung im G-BA zielgerichteter an den jeweiligen Beschlussgegenstand angepasst. In Zukunft werden bei Beschlüssen, von denen nicht jede der drei Leistungserbringerorganisationen (Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KBZV), Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) wesentlich betroffen ist, die Stimmen der nicht betroffenen Organisationen jeweils zu gleichen Teilen auf die Mitglieder der betroffenen Leistungserbringerorganisationen übertragen. So wird die Entscheidungsfindung jeweils auf diejenigen Trägerorganisationen des G-BA ausgerichtet, die wesentlich betroffen sind und die ihre spezifische Sachkunde sowie ihre Interessen in die Beratungen und Abstimmungen im G-BA einbringen. Auf der anderen Seite ist für bestimmte Beschlüsse, welche besondere Auswirkungen auf die Versorgung der Versicherten haben, zukünftig eine qualifizierte Mehrheit von neun der insgesamt dreizehn Stimmen erforderlich, um eine breitere Akzeptanzbasis zu schaffen.

Ferner werden Transparenz und Beteiligungsmöglichkeiten an der Entscheidungsfindung im G-BA weiter gestärkt. Im Zuge der regionalen Flexibilisierung bei der Bedarfsplanung erhalten künftig die Länder ein Mitberatungsrecht bei Beschlüssen zu den Bedarfsplanungsrichtlinien. Verbände und Institutionen, die von den jeweiligen Beschlüssen des G-BA betroffen sind, erhalten das Recht, ihre Stellungnahmen künftig auch mündlich vorzutragen.

Bei Beschlüssen und Richtlinien, welche die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung personenbezogener oder -beziehbarer Daten regeln, erhält künftig der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationssicherheit (BfDI) ein Recht zur Stellungnahme. Übergreifend wird der G-BA zudem verpflichtet, bei seinen Entscheidungen entstehende Bürokratiekosten abzuschätzen.

Eine weitere Neuerung betrifft eine Erweiterung der Befugnisse des G-BA in Bezug auf innovative Behandlungsmethoden (s. dort). Der G-BA hat künftig die Möglichkeit, neue nichtmedikamentöse Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zeitlich begrenzt und unter kontrollierten Bedingungen zu erproben, um über eine eventuelle Aufnahme in den Leistungskatalog entscheiden zu können.

Heilmittel

Heilmittel sind medizinische Maßnahmen wie z. B. Massagen, Sprachtherapie oder Ergotherapie. Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die GKV ist eine vertragsärztliche Verordnung. Richtgrößen und darauf basierende Wirtschaftlichkeitsprüfungen dienen der Sicherung einer wirtschaftlichen Heilmittelversorgung. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wird geregelt, dass Versicherte, die langfristig Heilmittel benötigen (z. B. Patientinnen und Patienten mit schweren Behinderungen), sich die notwendigen Heilmittel für einen längeren Zeitraum von ihrer Krankenkasse genehmigen lassen können. Auch in diesen Fällen müssen die Behandlungen vertragsärztlich verordnet werden, die entsprechenden Verordnungen unterliegen jedoch nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Regelung stärkt die Rechte der Versicherten und entlastet die verordnenden Ärztinnen und Ärzte. Darüber hinaus sind weitere Erleichterungen bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorgesehen, die letztlich auch den Versicherten zugute kommen (siehe unter "Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen").

Innovative Behandlungsmethoden

Gezielte Maßnahmen sollen die Innovationsfähigkeit des Gesundheitssystems stärken. Ein wesentliches Qualitätsmerkmal des Gesundheitswesens ist, dass Innovationen möglichst rasch den Patientinnen und Patienten zur Verfügung stehen. Nicht immer jedoch ist der Nutzen solcher Methoden ausreichend genug belegt, um über eine flächendeckende Einführung entscheiden zu können. Dies konnte bisher dazu führen, dass innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in Deutschland nicht mehr in der GKV-Versorgung zur Verfügung stehen. Denn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte bei noch unzureichendem Nutzenbeleg nach bisheriger Rechtslage zwar die Möglichkeit des Ausschlusses, aber keine wirksame Möglichkeit auf eine Beseitigung der unzureichenden Evidenzlage hinzuwirken.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz erhält der G-BA die Möglichkeit, die wissenschaftliche Erprobung innovativer nichtmedikamentöser Untersuchungs- und Behandlungsmethoden selbst zu initiieren. Anbieter innovativer Methoden können die Erprobung beim G-BA beantragen. Sie werden an der Finanzierung der wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung der Erprobung beteiligt. Somit können neue Behandlungsmethoden gezielt auf ihren Nutzen hin überprüft werden, ohne sie der Patientenversorgung vorzuenthalten. Auf dieser tragfähigen Grundlage kann dann mit den Ergebnissen der Erprobung eine fundierte Entscheidung über die allgemeine Anerkennung einer neuen Methode als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung getroffen werden.

Jahresrechnungsergebnisse

Die Krankenkassen erfassen ihre Einnahmen, Ausgaben sowie ihr Vermögen regelmäßig in einer nach einheitlichen Vorgaben gestalteten Jahresrechnung. Künftig müssen die Kassen die wesentlichen Ergebnisse dieser Jahresrechnung in einer für die Versicherten verständlichen Weise im Internet und im elektronischen Bundesanzeiger veröffentlichen. Damit wird mehr Transparenz erreicht: Versicherte können sich besser über die Verwendung der Mittel ihrer Krankenkasse und über deren wirtschaftliche Lage informieren. Ergänzend dazu müssen die Kassen künftig ihre Jahresrechnung von einem Wirtschafts- oder vereidigten Buchprüfer prüfen und testieren lassen.

Kassenärztliche Vereinigungen

Kassenärztliche Vereinigungen sind Selbstverwaltungskörperschaften der Vertragsärzte. Jeder Arzt, der eine kassenärztliche Zulassung hat, ist automatisch Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) seiner Region. Die KV hat die Aufgabe, sich mit den Landesverbänden der Krankenkassen auf die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zu einigen. Sie teilt auch die Vergütungen, die von den Krankenkassen direkt an die Kassenärztlichen Vereinigung gezahlt werden, je nach erbrachter Leistung auf die einzelnen Ärzte auf.

Auf Bundesebene schließt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit dem GKV-Spitzenverband allgemeine Vereinbarungen über die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung ab.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz erhalten Kassenärztliche Vereinigungen erstmals die Möglichkeit, sich über Landesgrenzen hinweg zu vereinigen.

Landärzte

In strukturschwachen Regionen, vor allem im ländlichen Raum, ist eine entstehende ärztliche Unterversorgung zu beobachten. Dies betrifft insbesondere das Angebot an Hausärzten. Gründe dafür sind neben der schlechteren Infrastruktur auf dem Land auch teilweise die Arbeitsbedingungen. Landärzte müssen oft mehr Patienten betreuen als ihre Kollegen in der Stadt. Hinzu kommen lange Anfahrtswege bei Hausbesuchen. Bisher wurde den Ärzten auf dem Land der entstehende Mehraufwand aber kaum vergolten. Die sogenannte Abstaffelung (s. dort) sorgt dafür, dass sie zwar das gleiche Einkommen wie ihre Kollegen in den Ballungsräumen erzielen – dies aber bei deutlich größerem Aufwand. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz ändert sich dies. Ärzte, die in strukturschwachen Gebieten arbeiten, werden generell von der Abstaffelung ausgenommen. Außerdem erhalten die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen die Möglichkeit, durch Preiszuschläge für zu definierende einzelne Leistungen zusätzliche finanzielle Anreize insbesondere für Ärzte in unterversorgten Regionen zu setzen.

Mit der ebenfalls durch das GKV-VStG erfolgenden Lockerung der Zweigpraxenregelung (s. dort) und der generellen Aufhebung der bislang geltenden Residenzpflicht haben Ärzte zudem die Möglichkeit, eine Praxis unabhängig von ihrem Wohnort zu betreiben oder mehr als eine Praxis zu unterhalten, um den Wegeaufwand für alle Beteiligten zu reduzieren.

Ärzte, die in unterversorgten Gebieten tätig waren, werden künftig bei einer späteren Bewerbung um eine der begehrten Zulassungen in den überversorgten städtischen Ballungsräumen bevorzugt berücksichtigt.

Medizinische Versorgungszentren (MVZ)

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind Einrichtungen, in denen Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen unter einem Dach zusammenarbeiten. Bislang konnten MVZ z. B. auch von Heil- und Hilfsmittelerbringern gegründet werden. Die Erfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, dass MVZ immer häufiger von Investoren gegründet werden, die als Kapitalgeber z.B. durch den Kauf eines Pflegedienstes die Voraussetzungen zur Gründung eines MVZ erfüllen. Um der Gefahr zu begegnen, dass medizinische Entscheidungen von Kapitalinteressen beeinflusst werden, sieht das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vor, dass künftig zur Gründung eines MVZ nur noch Vertragsärzte, Krankenhäuser sowie bestimmte gemeinnützige Trägerorganisationen berechtigt sind. Zudem wird z.B. die Gründung eines MVZ in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft ausgeschlossen. Die Leitung eines MVZ muss künftig in der Hand eines Arztes liegen, der in dem MVZ selbst tätig und in medizinischen Fragen weisungsfrei ist.

Notdienst

Außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte haben die Kassenärztlichen Vereinigungen einen ärztlichen Notdienst zu organisieren. Jeder Vertragsarzt ist zur Teilnahme am Notdienst verpflichtet. In vielen Regionen wird der ärztliche Notdienst bereits heute in den Räumen von Krankenhäusern durchgeführt.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wird es den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Gewährleistung des Notdienstes erleichtert, Kooperationen mit Krankenhäusern einzugehen, z. B. durch die Einrichtung von Notfallpraxen an Krankenhäusern. Dadurch wird die Bedeutung einer sektorenübergreifenden Vernetzung des ärztlichen Notdienstes hervorgehoben. Auch eine organisatorische Verknüpfung (gemeinsame Leitstelle etc.) mit dem Rettungsdienst ist danach möglich.

Residenzpflicht

Bislang waren Vertragsärzte bis auf wenige Ausnahmen gesetzlich verpflichtet, ihren Wohnsitz in der Nähe ihrer Praxis zu wählen. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz entfällt diese so genannte Residenzpflicht für alle Vertragsärzte. Es wird aber darauf hingewiesen, dass Vertragsärzte ihre Sprechstunden für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung so einzurichten haben, dass diese entsprechend ihrem Behandlungsbedarf medizinisch versorgt werden können.

Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit den Kassenärztlichen Vereinigungen jährlich das vorgesehene Ausgabenvolumen für Arznei- und Heilmittel. Damit der festgelegte Betrag durch die Summe der Verordnungen nicht überschritten wird, werden arztgruppenspezifische Richtwerte festgelegt. An diesen orientiert sich das Volumen der Arznei- und Heilmittel, die der einzelne Vertragsarzt seinen Versicherten verordnen darf. Wird im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Überschreitung des Richtwertes um mehr als 25 Prozent festgestellt, muss ein Arzt den Mehraufwand erstatten (Regress), sofern er nicht das Vorliegen besonderer Umstände nachweist. Dem besonderen Verordnungsbedarf einzelner Praxen ist gegebenenfalls durch die Anerkennung von Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz werden die Regelungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen weiterentwickelt, um die verordnenden Vertragsärztinnen und –ärzte zu entlasten und Verunsicherungen zu vermeiden. Insbesondere werden der Grundsatz "Beratung vor Regress" gestärkt und die Anerkennung von Praxisbesonderheiten vereinheitlicht und erleichtert. Vertragsärztinnen und -ärzte sollen die medizinisch notwendigen Leistungen verordnen können, ohne befürchten zu müssen, hierfür in Regress genommen zu werden.

Satzungsleistungen der Krankenkassen

Satzungsleistungen sind Leistungen, die eine Krankenkasse zusätzlich zu den gesetzlich festgeschriebenen Leistungen gewähren kann. Satzungsleistungen stehen in der Regel im freien Ermessen der Krankenkassen und können im Wettbewerb der Krankenkassen eingesetzt werden. Soweit sie bestehen, ist die Krankenkasse gegenüber allen Versicherten an ihre Satzungsregelung gebunden.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz sind die Angebotsmöglichkeiten für Satzungsleistungen der Krankenkassen in bestimmten Bereichen erweitert worden. So können die Krankenkassen dem individuellen Bedarf ihrer Versicherten besser entgegenkommen und sich stärker als bisher im Wettbewerb profilieren. In folgenden Bereichen können jetzt nach dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz zusätzliche Satzungsleistungen angeboten werden: Vorsorge- und Reha-Maßnahmen, künstliche Befruchtung, zahnärztliche Behandlung (ohne Zahnersatz), nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe sowie nicht zugelassene Leistungserbringer. Voraussetzung ist, dass diese Leistungen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossen sind und dass sie in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Die Krankenkassen haben in ihren Satzungen hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln.

Sicherstellungsauftrag

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, die ärztliche Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Dazu gehören ein bedarfsdeckendes Versorgungsangebot sowie der ärztliche Notdienst. Der Inhalt des von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu gewährleistenden Versorgungsumfangs wird durch die Leistungen definiert, welche die gesetzlichen Krankenkassen ihren Mitgliedern aufgrund ihrer vertraglichen Bindungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gewähren.

Bestandteil des Sicherstellungsauftrages, dem die Kassenärztlichen Vereinigungen unterliegen, ist aber auch die Gewährleistungspflicht dafür, dass die Versorgung mit den gesetzlichen Vorgaben im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) übereinstimmt.

Spezialfachärztliche Versorgung

Menschen, die z.B. an seltenen Erkrankungen leiden oder an Krankheiten mit besonderen Krankheitsverläufen (wie z. B. Krebserkrankungen, schwere Herzinsuffizienz oder HIV/Aids) sind auf eine besonders qualifizierte medizinische Versorgung angewiesen. Die qualitativ hochwertige Diagnostik und Behandlung komplexer, häufig schwer therapierbarer Krankheitsbilder erfordern Expertise von Spezialisten bzw. spezielles medizinisches Wissen, interdisziplinäre Kooperation und oftmals besondere Ausstattungen. Zudem kann es medizinisch auch sinnvoll sein, nach Entlassung aus dem Krankenhaus eine dort stationär begonnene komplexe Behandlung ambulant – unter Wahrung der Behandlungskontinuität – weiterzuführen. Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz sieht vor, dass hier ein sektorenverbindender Versorgungsbereich – die ambulante spezialfachärztliche Versorgung – entsteht. Sie umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Dies betrifft vor allem die Behandlung seltener Erkrankungen und schwerer Verlaufsformen von Krankheiten mit besonderen Krankheitsverläufen sowie hoch spezialisierte ärztliche Leistungen.

Für niedergelassene Vertragsärzte und Krankenhäuser gelten im Bereich der spezialfachärztlichen Versorgung die gleichen Qualifikationsanforderungen und einheitliche Bedingungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält den Auftrag, in einer Richtlinie den Versorgungsbereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung näher auszugestalten und dabei auch die notwendigen medizinisch-inhaltlichen Anforderungen persönlicher und sächlicher Art an die Leistungserbringung festzulegen. Die Anforderungen betreffen insbesondere die fachliche Qualifikation unter Berücksichtigung der Weiterbildungsordnungen, die Strukturqualität, organisatorische, bauliche, apparativ-technische und hygienischen Anforderungen sowie Anforderungen an das interdisziplinäre Team, einschließlich Notfallsituationen und besondere Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Ohne weitere Beschränkungen, die sonst im Rahmen der Bedarfsplanung gelten, sollen künftig alle Ärzte, Kliniken und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), welche die leistungs- und indikationsspezifisch vom G-BA festgelegten Anforderungen erfüllen, grundsätzlich zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt sein.

Diese aufeinander abgestimmten Maßnahmen zielen darauf ab, die hochspezialisierte Versorgung von Patienten nachhaltig zu verbessern. Die neue Regelung dient einem besseren Ineinandergreifen von stationärer und ambulanter fachärztlicher Versorgung und ist ein wesentlicher Baustein dafür, eine qualitativ hochwertige wohnortnahe fachärztliche Versorgung für die Bevölkerung zu gewährleisten.  

Strukturfonds

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz erhalten die Kassenärztlichen Vereinigungen die Möglichkeit, einen Strukturfonds zu bilden, mit dem die Neuniederlassung von Ärzten in Gebieten, in denen eine Unterversorgung oder lokaler Versorgungsbedarf besteht, gezielt zu unterstützen. Die Strukturfonds werden mit jeweils 0,1 Prozent der Gesamtvergütungen finanziert. Als Maßnahmen, die mit Mitteln des Strukturfonds gefördert werden können, kommen insbesondere Zuschüsse zu den Investitionskosten bei Neuniederlassungen oder bei Gründung von Zweigpraxen oder auch die Nachwuchsförderung von Medizinstudenten durch Vergabe von Stipendien in Betracht. Die Krankenkassen entrichten in den Strukturfonds einen zusätzlichen Betrag in gleicher Höhe. Über die Verwendung des Strukturfonds entscheiden die Kassenärztlichen Vereinigungen.

Telemedizin

Telemedizin ermöglicht es, unter Einsatz audiovisueller Kommunikationstechnologien trotz räumlicher Trennung Diagnostik, Konsultation und medizinische Notfalldienste anzubieten. In Zukunft wird Telemedizin vor allem für den ländlichen Raum ein wichtiger Bestandteil der medizinischen Versorgung werden.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz erhält der Bewertungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Aufgabe festzulegen, in welchem Umfang durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (s. dort) definierte ärztliche Leistungen auch telemedizinisch erbracht werden können, und wie demzufolge der derzeitige EBM entsprechend anzupassen ist. Dieser Prüfauftrag umfasst auch die Klarstellung der Abrechnung der Kostenpauschalen (Portokosten) für den elektronischen Versand ärztlicher Unterlagen (Briefe) an andere Ärzte.

Überversorgung, Abbau von

Im Rahmen der Bedarfsplanung wird die Anzahl der Ärzte in einer bestimmten Region gesteuert. In überversorgten Regionen soll sie möglichst reduziert werden: Liegt die Anzahl der Ärzte für eine Fachrichtung bei über zehn Prozent über dem Richtwert, verpflichtet das GKV-Versorgungsstrukturgesetz die Zulassungsausschüsse ab dem Jahr 2013, bereits im Vorfeld eines Verfahrens zur Nachbesetzung eines frei werdendenVertragsarztsitzes zu prüfen, ob ein Nachbesetzungsverfahren überhaupt erfolgen soll. Dies gilt nicht, wenn sich ein Kind, Ehegatte oder Lebenspartner oder ein Vertragsarzt, mit dem die Praxis bisher gemeinschaftlich ausgeübt wurde, um die Pra­xisnachfolge bewerben. Nur wenn der Zulassungsausschuss im Rahmen seiner Prüfung mehr­heitlich (und damit nicht allein mit den Stimmen der Kassenvertretern) zu dem Ergebnis kommt, dass die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist, kann er die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens ablehnen. Hierdurch wird gewähr­leistet, dass es nicht zu einer bedarfsunabhängigen Schließung von Praxen kommt. Hat der Zu­lassungsausschuss eine Nachbesetzung abgelehnt, hat die Kassenärztliche Vereinigung eine Ent­schädigung in der Höhe des Verkehrswertes der Arztpraxis zu zahlen.

Außerdem werden bestehende Instrumente erweitert, um in überversorgten Planungsbereichen den freiwilligen Verzicht auf eine vertragsärztliche Zulassung finanziell zu fördern.

Mit dem neuen Gesetz werden zudem die Zulassungsausschüsse angehalten, bei der Auswahl der Praxisnachfolge Versorgungsgesichtspunkte stärker zu berücksichtigen. So sind bei der Vergabe von Praxen in überversorgten Gebieten z.B. solche Bewerber zu bevorzugen, die zuvor für einen bestimmten Zeitraum in einem unterversorgten Gebiet ärztlich tätig gewesen sind.

Vereinbarkeit von Familie und Beruf

Was in vielen anderen Berufen selbstverständlich ist, soll auch für niedergelassene Ärzte gelten: eine gute Vereinbarkeit von Familie und Beruf. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz werden die Möglichkeiten für Vertragsärztinnen, sich im zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung vertreten zu lassen, von sechs auf zwölf Monate verlängert. Außerdem wird die Möglichkeit geschaffen, für die Erziehung von Kindern bis zu 36 Monate sowie für die Pflege von Angehörigen sechs Monate lang einen sogenannten Entlastungsassistenten zu beschäftigen, also einen in der Praxis tätigen Arzt.

Bei der Auswahlentscheidung über eine Praxisnachfolge in einem gesperrten Planungsbereich hat der Zulassungsausschuss künftig die Erziehungs- und Pflegezeiten wie eine ärztliche Tätigkeit zu werten.

Vergütung, ärztliche

In jeder vertragsärztlichen Praxis werden täglich eine Vielzahl von Diagnosen gestellt sowie notwendige Behandlungen verordnet oder durchgeführt. Es kommt dabei ein komplexes System von Leistungen zum Einsatz, das von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert wird. Die gesetzlichen Krankenkassen ihrerseits leisten jedoch in der Regel keine direkten Zahlungen an den einzelnen Vertragsarzt, sondern zahlen so genannte Gesamtvergütungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Den Kassenärztlichen Vereinigungen gehören alle Vertragsärzte einer Region als Mitglieder an. Die KV verteilt die Gesamtvergütungen, welche sie von den Krankenkassen erhält, dann über bestimmte Verteilungsregeln an die Ärzte weiter (siehe: einheitlicher Bewertungsmaßstab).

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wird das bestehende Vergütungssystem flexibilisiert, um regionalen Besonderheiten besser Rechnung zu tragen und dabei insbesondere auch den Versorgungsnotwendigkeiten in ländlichen und strukturschwachen Gebieten  gerecht zu werden. Folgende Maßnahmen sind Bestandteile der neuen Regelungen:

• Leistungen von Ärzten, die in strukturschwachen Gebieten tätig sind, werden von der Abstaffelung (siehe dort) im Rahmen der Honorarverteilung ausgenommen.
• Die Kassenärztliche Vereinigung erhält die Möglichkeit, gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Preiszuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen sowie besonders förderungswürdige Leistungserbringer insbesondere in strukturschwachen Gebieten, in denen Unterversorgung oder lokaler Versorgungsbedarf besteht, festzulegen. Dazu haben auf Bundesebene die KBV und der GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss Kriterien festzulegen.
• Auf die bisher in überversorgten Regionen vorgesehene Minderung des Orientierungswertes wird verzichtet.
• Die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten die Möglichkeit, jeweils 0,1 Prozent der mit den Krankenkassen vereinbarten Gesamtvergütungen, in einen Strukturfonds einfließen zu lassen (s. dort).

Vergütung, zahnärztliche

Durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz wird das Vergütungssystem im Bereich der zahnärztlichen Behandlung ohne Zahnersatz weiterentwickelt. Ab dem Jahr 2013 wird die "strikte Budgetierung", also die Anbindung der zahnärztlichen Gesamtvergütung an die Grundlohnsumme, aufgehoben. Die regionalen Vertragspartner erhalten größere Verhandlungsspielräume. Die zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen vereinbarten Gesamtvergütungen u. a. für Zahnsteinentfernung, für Füllungen sowie zur Behandlung von parodontalen Erkrankungen sollen sich dann stärker an dem krankheitsbedingten Behandlungsbedarf der Versicherten ausrichten.

Außerdem wird im Jahr 2012 in jedem Bundesland einmalig ermittelt, wie hoch die durchschnittlichen Punktwerte sind, mit denen die Krankenkassen die zahnärztlichen Leistungen (ohne Zahnersatz) vergüten. Diese Werte bilden die Ausgangsbasis für die Vergütungsvereinbarungen zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen für das Jahr 2013. Durch die dann gleiche Ausgangsbasis wird Chancengleichheit im Wettbewerb zwischen den Krankenkassen hergestellt. Belastungsunterschiede zwischen den Kassen werden abgebaut.

Die zahnärztliche Versorgung von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen, die eine Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit oder Behinderung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können, wird durch die Einführung einer zusätzlichen Vergütung für die erforderliche aufsuchende Betreuung durch den Zahnarzt verbessert. Die Vergütung soll dem erhöhten personellen, instrumentellen und zeitlichen Aufwand der Zahnärzte für das Aufsuchen dieser Patientinnen und Patienten angemessen Rechnung tragen. Sie ist durch den Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA), der die Gebührenordnung aller abrechnungsfähigen vertragszahnärztlichen Leistungen darstellt, festzulegen. Der Bewertungsausschuss setzt sich aus Vertretern der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und des GKV-Spitzenverbandes zusammen.

Versorgungsforschung

Die Versorgungsforschung untersucht die Strukturen und Prozesse unseres Gesundheitssystems unter Alltagsbedingungen. Forschungsgegenstand sind zum Beispiel die Anwendung von Arznei-, Hilfs- und Heilmitteln, die Qualität der Versorgung mit diagnostischen und therapeutischen Methoden oder der Nutzen und die Risiken des Einsatzes von medizinischen Geräten. Die Versorgungsforschung dient der gesundheitspolitischen Steuerung und ermöglicht Entscheidungen über Versorgungsleistungen auf der Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse. Unter anderen beteiligen sich das Bundesministerium für Gesundheit, das Bundesministerium für Bildung und Forschung, das Bundesministerium für Arbeit und Soziales, die Deutsche Rentenversicherung, der GKV-Spitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. an verschiedenen Projekten im Rahmen der Versorgungsforschung.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz werden die Regelungen zur Datentransparenz (§§ 303a ff SGB V) neu konzipiert. Damit wird nun auch die Datengrundlage für die Versorgungsforschung verbessert. Künftig können die Daten aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) auch zu Zwecken der Versorgungsforschung und der Weiterentwicklung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung genutzt werden. Diese Daten enthalten Angaben zum Gesundheitsstand der Versicherten. Sie werden von einer Datenaufbereitungsstelle pseudonymisiert gespeichert und aufbereitet. Zugriff auf die Daten erhalten neben den Partnern der Selbstverwaltung und den Leistungserbringerorganisationen zum Beispiel auch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das Institut des Bewertungsausschusses und der Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten.

Diese Daten sind deshalb so wertvoll, weil die Versorgungsforschung auf ihrer Grundlage Analysen vornehmen kann, die bei Entscheidungsprozessen über die Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland helfen.

Vertragsärzte

Vertragsärzte (früher als „Kassenärzte“ bezeichnet) sind Ärzte, die im Besitz einer gültigen Zulassung zur Teilnahme an der ambulanten ärztlichen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten sind. Die Zulassung ist an Voraussetzungen gebunden wie zum Beispiel die Approbation, eine Eintragung in das Arztregister sowie eine Verpflichtung auf die vertragliche und gesetzliche Grundlage der GKV. Sie ist jeweils an einen bestimmten Vertragsarztsitz gebunden.

Zuweisung gegen Entgelt

Die gegenseitige Überweisung von Patienten gegen Entgelt ist verboten. In diesem Zusammenhang stellt das GKV-Versorgungsstrukturgesetz auch klar, dass die Gründung einer Berufsausübungsgemeinschaft nicht zur Verschleierung einer unzulässigen Zusammenarbeit zwischen Ärzten erlaubt ist. Spezielle Regelungen zur Verhinderung unzulässiger Praktiken gelten für die Hilfsmittelversorgung, die – soweit erforderlich – auch auf die Heilmittelversorgung ausgedehnt werden.

Zweigpraxenregelung

Flexible Praxismodelle wie Zweigpraxen sollen helfen, die ärztliche Versorgung in unterversorgten Gebieten zu verbessern. Seit 2007 haben niedergelassene Vertragsärzte das Recht, Zweigpraxen zu eröffnen, wenn dadurch die Versorgung der Patienten in der ursprünglichen Praxis nicht gefährdet wird und die Versorgung der Patienten an den Orten der Zweigpraxen sich dadurch verbessert.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wird es im Zuge des Ausbaus mobiler Versorgungskonzepte Ärzten leichter gemacht, Zweipraxen zu unterhalten.  Es wird klargestellt, dass bei der Entscheidung über die Genehmigung einer Zweigpraxis z. B. nicht schematisch auf die Entfernung zwischen dem Vertragsarztsitz und der Zweigpraxis oder auf die erforderliche Fahrtzeit abzustellen ist. Die Versorgungsverbesserungen am neuen Tätigkeitsort werden damit stärker ins Verhältnis zu etwaigen Versorgungsbeeinträchtigungen am Vertragsarztsitz gestellt.