Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist die zentrale Säule des deutschen Gesundheitssystems und der älteste Zweig der Sozialversicherung. Ihren gesetzgeberischen Ursprung hat sie in der 1883 geschaffenen Krankenversicherung der Arbeiter. Während zu Beginn der GKV etwa 10% der Bevölkerung pflichtversichert waren, sind heute fast 90 % der Bevölkerung in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.

Bei der GKV geht es darum, sich gegen das finanzielle Risiko der mit einer Krankheit verbundenen Kosten zu versichern, wobei die Kosten der Gesundheitsversorgung insbesondere durch die Solidargemeinschaft der GKV-Mitglieder und deren Arbeitgebern getragen werden. Demgemäß stellt der allgemeine Beitragssatz von 15,5 Prozent – von denen der Arbeitnehmer einen Anteil von 8,2 Prozent und der Arbeitgeber von 7,3 Prozent trägt - sicher, dass die GKV-Mitglieder überwiegend gemäß ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit und damit abhängig von der Höhe ihres Einkommens mit Beitragszahlungen belastet werden. Zusatzbeiträge und Prämien, welche die einzelnen Krankenkassen in Abhängigkeit von ihrer Finanzlage, ihrer Wirtschaftlichkeit, und ihrem Angebot an Satzungsleistungen erheben bzw. gewähren können, sind Wettbewerbsparamenter des neuen Finanzierungssystems.

Die gesetzlich zugewiesenen Aufgaben und Leistungen der GKV haben sich dabei immer weiter ausgeweitet. § 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) nennt als Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern sowie die Versicherten aufzuklären, zu beraten und auf gesunde Lebensführung hinzuwirken. Damit hat die GKV einen umfassenden Auftrag von Gesundheitsförderung und Prävention über Krankenbehandlung bis zur Rehabilitation.

Kassenarten und Verbände

Die GKV ist organisatorisch gesehen eine gegliederte Krankenversicherung, d.h. es gibt keinen einheitlichen Versicherungsträger. Stattdessen gibt es verschiedene Kassenarten mit historisch bedingt unterschiedlicher Ausrichtung (regionale, berufständische oder branchenspezifische Ausrichtung). In Deutschland gibt es zur Zeit sechs unterschiedliche Kassenarten:

• die Allgemeinen Ortskrankenkassen;
• die Betriebskrankenkassen;
• die Innungskrankenkassen;
• die Ersatzkassen;
• die Landwirtschaftlichen Krankenkassen;
• die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See

Die Gesamtzahl der Krankenkassen nahm stetig ab. Waren es Ende des 19. Jahrhunderts noch rund 35 000, so betrug ihre Zahl in den 1990er Jahren noch 1700 bis zu derzeit 146 (Stand Januar 2012).

Von den 146 Krankenkassen fallen die Betriebskrankenkassen (BKK) rein zahlenmäßig am stärksten ins Gewicht. Die meisten Mitglieder sind jedoch in einer der Ersatzkassen (EK) - rund 36 % - oder bei Ortskrankenkassen (AOK) - rund 35 % - versichert. Den Betriebskrankenkassen gehören rund 18 % und den Innungskassen rund 8 % der Versicherten an. Seit 1996 können die Mitglieder ihre Krankenkasse grundsätzlich frei wählen.

Bereits vor Geltung der allgemeinen Kassenwahlrechte und damit der Eröffnung des Wettbewerbs der Krankenkassen um Mitglieder wurde 1994 der so genannte Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt. Die Krankenkassen sollten sich nicht dadurch Wettbewerbsvorteile verschaffen können, dass sie vor allem möglichst viele gesunde und gut verdienende Mitglieder anwerben und die Versorgung der kranken und chronisch kranken Versicherten vernachlässigen. Der RSA zielt daher auf einen Ausgleich der finanziellen Auswirkungen der von den Krankenkassen nicht beeinflussbaren Unterschiede der Risikostrukturen ihrer Versicherten. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds im Jahr 2009 wurde erstmals der morbiditätsorientierte RSA durchgeführt. Jede Krankenkasse erhält seitdem aus dem Gesundheitsfonds pro Versicherten eine einheitliche Grundpauschale sowie ergänzende Zu- und Abschläge je nach Alter, Geschlecht und Morbidität ihrer Versicherten.

Die Gliederung der GKV richtet sich nach der Systematik der Kassenarten. Die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen bilden für jedes Land jeweils einen Landesverband. Jede dieser Krankenkassen gehört kraft Gesetzes dem jeweiligen Landesverband des Bundeslandes an, in dem sie ihren Sitz hat (§ 207 SGB V). Wegen der vielen Kassenzusammenschlüsse seit Einführung der Kassenwahlfreiheit gibt es jedoch bei den Orts- und Innungskrankenkassen zumeist nur noch eine Krankenkasse pro Land, die dann gleichzeitig die Funktionen eines Landesverbandes ausübt. Bei den Ersatzkassen sowie den übrigen Kassenarten existieren keine Landesverbände. Vereinigen sich Krankenkassen unterschiedlicher Kassenarten, wählen sie die künftige Kassenartzugehörigkeit.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde zum 1. Juli 2007 der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) errichtet. Er wird von den Krankenkassen gebildet und ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. Der GKV-Spitzenverband hat seit dem 1. Juli 2008 alle gesetzlichen Aufgaben der früheren, für die einzelnen Kassenarten bestehenden Spitzenverbände übernommen. Hierzu gehören insbesondere Abschlüsse von Rahmenverträgen und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung auf der Bundesebene mit den jeweiligen Leistungserbringern. Außerdem hat er die Aufgabe, die Krankenkassen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und der Wahrnehmung ihrer Interessen zu unterstützen. Er trifft in grundsätzlichen Fach- und Rechtsfragen Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren und zur einheitlichen Beitragserhebung. Zudem trifft er Entscheidungen zu den Rahmenbedingungen des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs der Krankenkassen untereinander.

Die früheren, für die einzelnen Kassenarten bestehenden Spitzenverbände sind seit dem 1. Januar 2009 keine Körperschaft des öffentlichen Rechts mehr und haben daher keine gesetzlichen Aufgaben mehr. Ob und welche Aufgaben ihnen von ihren Mitgliedern übertragen werden, bleibt in der Entscheidung der jeweiligen Krankenkassen.